Telefoon: 050 312 73 15

Spoedlijn: 050 313 68 84

Buiten kantooruren: Doktersdienst Groningen

In- of uitschrijven

Verzoek tot inschrijving

Inschrijven is momenteel WEL mogelijk.

Verzoek tot inschrijving

Inschrijven is momenteel NIET mogelijk. Het formulier hieronder wordt gebruikt om u uit te schrijven als cliënt.

Inschrijven

U kunt zich bij ons aanmelden als patiënt als wij open zijn voor inschrijving en als u één van deze postcodegebieden woont:
9743, 9742, 9741, 9726, 9725, 9724, 9718, 9717, 9716, 9714, 9712, 9711.

Vul hieronder uw gegevens in. Pas als u langs bent geweest op onze praktijk om u te legitimeren, is de afschrijving afgerond.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam

Geboortegegevens

Adres- en contactgegevens

Gegevens verzekering

Medische gegevens

Gebruikt u medicatie?
Bent u allergisch voor medicijnen?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u onder behandeling van een psycholoog?
Komen er chronische ziektes voor bij u in de familie?
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?

Akkoord uitwisselen medische gegevens

Selectievakjes
Selectievakjes (kopie)
Ik geef toestemming voor het delen van mijn patiëntendossier met andere zorgverleners via het Landelijk Schakelpunt (LSP).
Zie voor meer informatie Volgjezorg.nl.
Let op: uw inschrijving is afgerond na legitimatie op onze praktijk Na het verzenden van uw gegevens komt u op onze praktijk aan de Coehoornsingel 115 langs om u te legitimeren. Dat kan met een ID-kaart, paspoort of rijbewijs. U hoeft daarvoor geen afspraak te maken. Er wordt dan gelijk een afspraak met u gemaakt voor een intakegesprek bij de huisarts.

Uitschrijven

Krijgt u een andere huisarts, bijvoorbeeld door een verhuizing? Dan moet u ons toestemming geven om uw dossier op te sturen naar uw nieuwe huisarts.

Neem tussen 8 en 17 uur contact op met onze doktersassistente op telefoonnummer 050 312 73 15.

Wij schrijven u dan uit en sturen uw dossier met medische gegevens naar uw nieuwe huisarts.